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L´insufficienza renale cronica

Il trattamento dietetico nutrizionale
In questa sezione troverete una panoramica delle informazioni attuali sul trattamento dietetico nutrizionale nell`insufficienza renale cronica: ragioni per questo tipo di trattamento, stato nutrizionale, composizione dell´alimentazione ipoproteica, alimenti dietetici e compliance.
IRC

Perché un trattamento dietetico nutrizionale nell`IRC?

  • Il controllo dei livelli di urea, fosforo e paratormone (riducendo i valori di fosforemia)
  • Il controllo dell´equilibrio acido-base (acidosi metabolica)
  • Il mantenimento di uno stato nutrizionale normale
  • Un possibile rallentamento della progressione della malattia.

Composizione della dieta ipoproteica

Secondo le linee guida K/DOQI (validi a livello internazionale) e le linee guida italiane (pubblicate della Società Italiana di Nefrologia) per il trattamento nell´IRC l´apporto proteico dietetico suggerito per i pazienti con IRC è ridotto rispetto ai soggetti normali e molto più basso dell´apporto proteico comune nell´alimentazione della popolazione generale (0,7 g/kg peso ideale vs. 0,8 g/kg vs. 1,2 g/kg). L´apporto adeguato energetico nel soggetto nefropatico è di fondamentale importanza per prevenire la malnutrizione seguendo una dieta ipoproteica.

Proteine: 0,7 g/kg peso ideale (75% ad alto valore biologico)
Glucidi: 60 % delle calorie (preferibilmente zuccheri complessi)
Lipidi: 30 % delle calorie /rapporto ac. grassi polinsaturi:saturi > 1,2; colesterolo 300-350 mg/die
Calorie:  > 35 kcal/kg peso ideale/die per soggetti < 60 anni; 30 kcal/kg per soggetti > 60 anni
Potassio:  Introito libero per VFG > 10 mL/min

La dieta e la progressione dell`IRC

Il ruolo della dieta sulla progressione della malattia è discusso scientificamente e ci sono dati controversi.
I modelli sperimentali hanno dimostrato una sicura efficacia nefroprotettiva della dieta ipoproteica. Negli studi umani però non sono ancora stati confermati i risultati ottenuti nei modelli animali. Numerosi studi sono stato fatte studiando questo argomento, ma la maggior parte deve essere esclusa per la scarsa qualità metodologica (studi non controllati, campione studiato troppo piccolo). Nessuno degli studi restanti ha potuto confermare che l´utilizzo della dieta a basso contenuto proteico rallenti la progressione della malattia renale. È stato invece confermata la possibilità di controllare i parametri uremici e soprattutto la possibilità di ritardare per anni la morte renale e l´entrata in dialisi.
Dalla metanalisi Cochrane dell´anno 2006 emerge, che 16 pazienti devono essere trattati con una dieta ipoproteica per “salvare” un paziente per anno dalla morte renale e dall´entrata in dialisi. Questo valore del cosiddetto “Number Needed to treat” (NNT) è addirittura migliore di quello riportato nello studio sull´efficacia delle statine nello studio “4S” (NNT = 30)

Stato nutrizionale

Il monitoraggio dello stato nutrizionale nel soggetto nefropatico è irrinunciabile dato che la malnutrizione proteico-calorica rappresenta un rischio frequente nella malattia. L´uso corretto della dieta ipoproteica non induce una malnutrizione in un periodo di 3 anni dal suo inizio. Nel paziente nefropatico sia a dieta che non a dieta si osserva, nel tempo, una spontanea tendenza alla riduzione dell´introito proteico-calorico. Per prevenire tale fenomeno è importante che il paziente sia seguito da una dietista per, fra altro, monitorare lo stato nutrizionale (peso relativo, perdita % di peso, BMI, albuminemia). Il piano nutrizionale dovrà comunque essere controllato trimestralmente al fine di ottimizzare le sostanze nutrienti e l´apporto calorico.

Quando iniziare il trattamento dietetico?

Fino oggi non esistono prove scientifiche per definire la soglia di VFG alla quale i vantaggi della dieta ipoproteica superano i potenziali rischi come la malnutrizione del paziente. Innanzitutto prima di prescrivere la dieta è consigliabile effettuare un attento esame globale del paziente, valutando lo stato nutrizionale, habitus psicologico, ambiente familiare e stato socio-economico del paziente, informandolo in modo esauriente sugli scopi della dieta.

L´alimentazione ipoproteica

Il termine ipoproteico si utilizza per prodotti o regimi alimentari che apportano meno proteine di quelle che di norma i prodotti tradizionali contengono rispettivamente si assumano con una dieta tradizionale. Un regime ipoproteico è raccomandato in presenza di malattie renali o epatiche e prevede una razione giornaliera proteica di non otre 50 gr (in media, a secondo la SIN, 0,7 g per kg peso corporeo ideale). In un soggetto sano la razione proteica giornaliera raccomandata è 0,8 g per kg peso corporeo ideale però in media la popolazione generale consuma intorno a 1,0-1,3 g per kg peso corporeo dovuto soprattutto a un consumo elevato di carne, salumi e uova.
Il termine ipoproteico si utilizza per prodotti o regimi alimentari che apportano meno proteine di quelle che di norma i prodotti tradizionali contengono rispettivamente si assumano con una dieta tradizionale. Un regime ipoproteico è raccomandato in presenza di malattie renali o epatiche e prevede una razione giornaliera proteica di non otre 50 gr (in media, a secondo la SIN, 0,7 g per kg peso corporeo ideale). In un soggetto sano la razione proteica giornaliera raccomandata è 0,8 g per kg peso corporeo ideale però in media la popolazione generale consuma intorno a 1,0-1,3 g per kg peso corporeo dovuto soprattutto a un consumo elevato di carne, salumi e uova.

Stadio VFG
(mL/min/1,73 m²)
Apporto p
roteico/die
Prodotti aproteici Supplementazione con aminoacidi
essenziali e chetoanaloghi
I >90 0,8 -1,0 g/kg p.c. NO NO
II 60-89 0,8 g/kg p.c. NO NO
III 30-59 a. 0,6 g/kg p.c.
b. 0,7 g/kg p.c.
(solo vegetali)
SI

NO
a. Non necessaria

b. Non necessaria
IV 15-29 a. 0,6 g/kg p.c.
b. 0,3 – 0,4 g/kg p.c.
SI

SI
a. Non necessaria

b. 0,1 g/kg p.c.
V <10-15
(non in dialisi)
a.0,6 g/kg p.c.
b.0,3 – 0,4 g/kg p.c
SI

SI
a. Non necessaria

b. 0,1 g/kg p.c.

Tabella 2: Modificazione dell`apporto dietetico di proteine in funzione dei livelli di filtrato glomerulare. (Opinione dell`International Advisory Board “Nutritional Therapy in patients with chronic kidney disease: Protein-restricted diets supplemented with keto-amino acids”, Am J Nephrol 2006, Suppl.1).
Nella dieta si deve prevedere la riduzione dell`introito di proteine (non oltre 0,7 g per kg peso
corporeo ideale al giorno) e di fosfati per permettere, contemporaneamente, il controllo dei livelli di urea e di paratormone (ormone che regola i livelli di calcio nell´organismo), la riduzione della progressione dell´insufficienza renale verso l´uremia terminale e, ultimo ma non meno importante, il mantenimento di uno stato nutrizionale soddisfacente.
L´apporto proteico deve soddisfare il fabbisogno minimo di amminoacidi essenziali ovvero quelli che l´organismo non è in grado di sintetizzare. Per questa ragione il 75% dell´apporto proteico giornaliero deve essere ad alto valore biologico, p.e. uovo, carne, pesce, latte, soia e legumi.
Nell`insufficienza renale cronica, specialmente se allo stadio più avanzato, viene a ridursi la capacità renale di controllo sul potassio che tende ad accumularsi nel sangue. Poiché il potassio controlla la capacità di contrarsi dei muscoli, compreso quello cardiaco, l´iperpotassiemia può provocare alterazioni del ritmo cardiaco (aritmie), di diversa entità, fino all`arresto cardiaco. I livelli di introduzione di potassio variano fra i 2000 e i 3000 mg al giorno.
Il potassio è ubiquitario: verdura e frutta, carne e pesce ne possono contenere molto. In caso di iperpotassiemia bisogna evitare alimenti ricchi di potassio.
Nell´IRC è importante anche moderare l´introito di sale così da tenere sotto controllo la pressione arteriosa. L´assunzione consigliata dalle linee guida va da 1800-2500 mg al giorno (non più di 2 grammi al giorno di sale aggiunto agli alimenti) in relazione allo stadio della patologia e alle caratteristiche del paziente.
Mediamente il 25% del sodio, nella nostra alimentazione, proviene dal pane, il 50% dal sale da cucina ed il restante dagli alimenti.
Quando l´insufficienza renale cronica è in fase avanzata si riduce l´eliminazione renale del fosforo e si riduce anche la produzione di vitamina D (responsabile dei bassi livelli di calcio nel sangue), pertanto si assiste ad uno squilibrio fra i due elementi: la riduzione del calcio e l`aumento del fosforo. È bene contenere l´apporto di fosforo così da mantenere appropriati sia il livello di vitamina D che quello del calcio.
L´assunzione di fosforo consigliata nei nefropatici oscilla fra i 2000-2500 mg al giorno. È bene ricordare che in una dieta normoproteica (0,8 g/kg di proteine) raramente si scende sotto l´introduzione di 800 mg di fosforo al giorno.
La presenza del fosforo è prevalentemente legata alle proteine. È contenuto spesso come additivo negli alimenti tipo merendine e altri prodotti confezionati. Ne sono ricchi: crusca e prodotti integrali, paste all´uovo o ripiene, glutinate, alcuni insaccati e pesci (salmone, crostacei), latte ed i derivati, lievito di birra, legumi, frutta secca e cacao.

Gli alimenti aproteici – come possono aiutare?

Conciliare il giusto apporto calorico senza incrementare l´introito proteico e di fosforo, non è cosa semplice nella terapia dietetica dell`IRC. Per questo, nella gestione del regime alimentare sono d´aiuto gli alimenti dietetici a basso contenuto proteico (ipoproteici) piuttosto che addirittura a molto basso contenuto proteico (aproteici). Grazie a questi alimenti reperibili facilmente sul mercato, il paziente può:

  • ridurre l´apporto proteico così da risparmiare la funzione renale
  • gestire l´apporto calorico per raggiungere o mantenere il peso ideale
  • limitare l´introduzione di sodio (per controllare la pressione arteriosa) e del fosforo.
  • mantenere le proprie abitudini alimentari


Gli alimenti ipo- e aproteici sono a base di amidi e farine, a ridotto contenuto proteico, di fosfati, potassio e sale perciò non aggravano il lavoro renale. Fra tali alimenti si trovano: pasta, pane e i suoi sostituti come cracker, grissini, fette tostate, pane biscotto, pan carrè, dolci da forno, farine per preparazioni dolci o salate, riso e sostituti del latte e dell´uovo. L´ottima palatabilità permette a questi prodotti d´essere graditi sia ai grandi che ai piccoli e il loro uso è permesso qualunque sia il grado di IRC.
In Italia i prodotti di questo tipo fanno parte dei prodotti destinati a fini medici speciali. A differenza di altri paesi europei sono ottenibili su prescrizione. L´importo varia intanto da regione a regione e ci sono anche regioni dove la prescrizione non è prevista.


Quanto bisogna bere?

L´apporto di liquidi deve essere controllato in base alle capacità di concentrazione e di diluzione delle urine da parte dei reni: nella fase isostenurica – ovvero quando le urine eliminate hanno un peso specifico basso (compreso tra 1010 e 1015) – è possibile bere liberamente; nella fase ipostenurica – cioè quando l´urina eliminata ha un peso specifico più basso della norma (fra i 1015 e i 1025) significa che c`è una lieve diminuzione del potere di concentrazione da parte del rene a causa di lesioni – bisogna controllare l´apporto idrico. Pertanto i pazienti negli stadi 4° e 5°dell`IRC, dovrebbero introdurre acqua e liquidi in genere solo nelle quantità strettamente necessarie a soddisfare la sete.

La compliance

La compliance è l´atteggiamento del paziente nei confronti del trattamento prescritto. È I fattori sociodemografici non sono predittivi dell´adesione del paziente a un trattamento prescritto, mentre la comprensione e la soddisfazione giocano un importante ruolo nella compliance.
Per tale fatto la relazione tra medico e dietista con il paziente e un controllo regolare dello stato nutrizionale e del piano dietetico sono di particolare importanza. Una spiegazione delle ragioni perché seguire la dieta è opportuno nell`insufficienza renale cronica e può favorire un migliore mantenimento del regime dietetico da parte del paziente. Inoltre bisogna tenere in conto le preferenze e gli abitudini alimentari del paziente, per raggiungere un buon livello di compliance da parte sua.


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